借

款

人

信

息

姓名：         性别：    身份证号

教育程度：□本科及以上□大专□高中/中专□初中及以下  户籍所在街道：

居住地址：                                        居住状况：□自有□租房

住宅电话：                        移动电话：          QQ号：

电子邮箱：

反担保人信息

姓名：       性别：      身份证号

工作单位：                                           住宅电话：        

电子邮箱：                                           移动电话：

企业名称：                                   法定代表人姓名：

注册号：                     联系电话：         电子邮箱：

免反担保身份

□本市户籍院校毕业生  □本市院校在校生在校学生  □本市户籍留学回国人员 □认定的就业困难人员

贷款项目

企业名称：                                          注册号：

经营范围：                                          项目带动就业人数：

经营地址：                                      经营地所属街道：

原贷款期限：     年  月  日至    年  月  日   是否按期支付利息：□是□否

简述项目运作情况

借款人

声明

本人声明：本人所填写的内容及提供的资料均属真实，如有隐瞒或虚构，由本人承担一切法律责任。

   借款人签名：                                           年   月   日